Logo de la Communauté de Communes du Pays de Brisach
Votre navigateur semble obsolète

Pour une meilleure expérience sur le site, pour naviguer en toute sécurité et pour profiter des dernières technologies, merci de mettre à jour votre navigateur.

Mettre à jour Internet Explorer

×

Accueil>Déchets et environnement>Gestion des déchets>formulaires en ligne>FORMULAIRE DÉCLARATION DE CLÔTURE D’ABONNEMENT

FORMULAIRE DÉCLARATION DE CLÔTURE D'ABONNEMENT

  • Date :
  • Vous êtes* :  Particulier Professionnel
  • Si professionnel veuillez mettre votre numéro Siret :
  • Code usager* (indiqué sur la facture) :

TIERS PRINCIPAL

  • Nom* :
  • Nom de jeune fille :
  • Prénom* :
  • Date de naissance* :
  • Lieu de naissance* :
  • Tél Fixe :
  • Tél Portable* :
  • Courriel* :

TIERS SECONDAIRE

  • Nom :
  • Nom de jeune fille :
  • Prénom :
  • Date de naissance :
  • Lieu de naissance :
  • Tél Fixe :
  • Tél Portable :
  • Courriel :

ANCIENNE ADRESSE

  • Adresse* :
  • Code Postal et Ville* :
  • Nom du nouvel occupant :
  • Date de départ* :

NOUVELLE ADRESSE

  • Adresse* :
  • Code Postal et Ville* :

VEUILLEZ NOUS FOURNIR UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE OU EXTRAIT KBIS (ENTREPRISE)

  • Justificatif de domicile ou Extrait Kbis * :
  • Pièce justificative supplémentaire :
  • Pièce justificative supplémentaire :

  • La validation de ce formulaire fait office de signature ainsi que votre adresse IP. En le soumettant vous acceptez pleinement les conditions de pays rhin-brisach ainsi que l'enregistrement de vos données personnelles qui resteront confidentielles.
  • Données personnelles *