FORMULAIRE DÉCLARATION DE CLÔTURE D'ABONNEMENT Date : Vous êtes* : Particulier Professionnel Si professionnel veuillez mettre votre numéro Siret : Code usager* (indiqué sur la facture) : TIERS PRINCIPAL Nom* : Nom de jeune fille : Prénom* : Date de naissance* : Lieu de naissance* : Tél Fixe : Tél Portable* : Courriel* : TIERS SECONDAIRE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Tél Fixe : Tél Portable : Courriel : ANCIENNE ADRESSE Adresse* : Code Postal et Ville* : Nom du nouvel occupant : Date de départ* : NOUVELLE ADRESSE Adresse* : Code Postal et Ville* : VEUILLEZ NOUS FOURNIR UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE OU EXTRAIT KBIS (ENTREPRISE) Justificatif de domicile ou Extrait Kbis * : Pièce justificative supplémentaire : Pièce justificative supplémentaire : La validation de ce formulaire fait office de signature ainsi que votre adresse IP. En le soumettant vous acceptez pleinement les conditions de pays rhin-brisach ainsi que l'enregistrement de vos données personnelles qui resteront confidentielles. Je certifie que les informations figurant ci-dessus sont complètes, véridiques et exactes et par ce biais j'autorise Pays-Rhin-Brisach à me recontacter Données personnelles * En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de renseignement et de la relation commerciale qui peut en découler.