FORMULAIRE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Avant de remplir le formulaire ci-dessous, veuillez en premier lieu télécharger le mandat de prélèvement SEPA puis de nous le renvoyer dans le champ prévu a cet effet. Nom/prénom : N° / Rue CP / Ville : Téléphone : Courriel : MANDAT de Prélèvement SEPA Scanné : Format accepté uniquement PDFmerci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-mandat Releve d'Identite Bancaire : Format accepté uniquement PDFmerci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-rib Fait à Fait le La validation de ce formulaire fait office de signature ainsi que votre adresse IP. En le soumettant vous acceptez pleinement les conditions de pays rhin-brisach ainsi que l'enregistrement de vos données personnelles qui resteront confidentielles. Je certifie que les informations figurant ci-dessus sont complètes, véridiques et exactes et par ce biais j'autorise Pays-Rhin-Brisach à me recontacter Données personnelles * En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de renseignement et de la relation commerciale qui peut en découler. Veuillez recopier le code ANTI-SPAM ci-dessous :