FORMULAIRE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Avant de remplir le formulaire ci-dessous, veuillez en premier lieu télécharger le mandat de prélèvement SEPA puis de nous le renvoyer dans le champ prévu à cet effet. Nom/prénom : N° / Rue CP / Ville : Téléphone : Courriel : MANDAT de Prélèvement SEPA Scanné : Format accepté uniquement PDFmerci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-mandat Releve d'Identite Bancaire : Format accepté uniquement PDFmerci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-rib Fait à Fait le La validation de ce formulaire fait office de signature ainsi que votre adresse IP. En le soumettant vous acceptez pleinement les conditions de pays rhin-brisach ainsi que l'enregistrement de vos données personnelles qui resteront confidentielles. Je certifie que les informations figurant ci-dessus sont complètes, véridiques et exactes et par ce biais j'autorise Pays-Rhin-Brisach à me recontacter Données personnelles * En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de renseignement et de la relation commerciale qui peut en découler.