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Accueil>Déchets et environnement>Gestion des déchets>formulaires en ligne>FORMULAIRE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

FORMULAIRE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

Avant de remplir le formulaire ci-dessous, veuillez en premier lieu télécharger le mandat de prélèvement SEPA puis de nous le renvoyer dans le champ prévu a cet effet.

  • Nom/prénom :
  • N° / Rue
  • CP / Ville :
  • Téléphone fixe :
  • Téléphone mobile :
  • Courriel :
  • MANDAT de Prélèvement SEPA Scanné :
  • Releve d'Identite Bancaire :
  • Fait à
  • Fait le
  • Signature :[signature* Signature id:signature 444x222]
  • *votre signature vaut acceptation de l’enregistrement du numéro de téléphone