Logo de la Communauté de Communes du Pays de Brisach
Votre navigateur semble obsolète

Pour une meilleure expérience sur le site, pour naviguer en toute sécurité et pour profiter des dernières technologies, merci de mettre à jour votre navigateur.

Mettre à jour Internet Explorer

×

Accueil>Déchets et environnement>Gestion des déchets>formulaires en ligne>Formulaire redevance des ordures ménagères pour personnes seules.

Formulaire redevance des ordures ménagères pour personnes seules.

  • Je soussigné(e) :
  • Code usager (indiqué sur la facture) :
  • Demeurant à :
  • Téléphone :
  • Courriel :

Demande à bénéficier du tarif pour personnes seules, soit 155 € pour 12 levées par an.

Joindre obligatoirement le dernier avis d’imposition (dans son intégralité).
  • Votre dernier avis d’imposition
  • Vous pouvez masquer le montant de vos revenus d’imposition si vous le souhaitez
    Format accepté : uniquement PDF
    Merci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-avis-année
  • Lorsque le nombre de parts est superieure à 1, nous vous prions d'annexer un justificatif (datant de moins de 6 mois) tel que :
    ● Acte de décès
    ● Acte de divorce
    ● Justificatif de placement EHPAD
    ● Justificatif de domicile de la personne qui quitte ou a quitté le foyer
  • Justificatif complémentaire
  • Format accepté : uniquement PDF
    Merci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-année-justificatif

Cette demande devra être renouvelée chaque année

La fourniture des justificatifs du tarif « Personne seule » enclenche une prise en compte rétroactive au 1er jour du semestre en cours. La demande est à renouveler annuellement. Toutefois, toute demande effectuée durant le dernier trimestre de l’année reste valable pour l’année suivante.
Le non-renouvellement entraînera automatiquement la redevance au tarif normal, soit 172 € pour 16 levées par an.
  • Fait à
  • Fait le

  • La validation de ce formulaire fait office de signature ainsi que votre adresse IP. En le soumettant vous acceptez pleinement les conditions de pays rhin-brisach ainsi que l'enregistrement de vos données personnelles qui resteront confidentielles.
  • Données personnelles *
Veuillez recopier le code ANTI-SPAM ci-dessous : captcha