Formulaire redevance des ordures ménagères pour personnes seules. Je soussigné(e) : Code usager (indiqué sur la facture) : Demeurant à : Téléphone : Courriel : Demande à bénéficier du tarif pour personnes seules, soit 155 € pour 12 levées par an. Joindre obligatoirement le dernier avis d’imposition (dans son intégralité). Votre dernier avis d’imposition Vous pouvez masquer le montant de vos revenus d’imposition si vous le souhaitez Format accepté : uniquement PDF Merci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-avis-année Lorsque le nombre de parts est superieure à 1, nous vous prions d'annexer un justificatif (datant de moins de 6 mois) tel que : ● Acte de décès ● Acte de divorce ● Justificatif de placement EHPAD ● Justificatif de domicile de la personne qui quitte ou a quitté le foyer Justificatif complémentaire Format accepté : uniquement PDF Merci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-année-justificatif Cette demande devra être renouvelée chaque année La fourniture des justificatifs du tarif « Personne seule » enclenche une prise en compte rétroactive au 1er jour du semestre en cours. La demande est à renouveler annuellement. Toutefois, toute demande effectuée durant le dernier trimestre de l’année reste valable pour l’année suivante. Le non-renouvellement entraînera automatiquement la redevance au tarif normal, soit 172 € pour 16 levées par an. Fait à Fait le La validation de ce formulaire fait office de signature ainsi que votre adresse IP. En le soumettant vous acceptez pleinement les conditions de pays rhin-brisach ainsi que l'enregistrement de vos données personnelles qui resteront confidentielles. Je certifie que les informations figurant ci-dessus sont complètes, véridiques et exactes et par ce biais j'autorise Pays-Rhin-Brisach à me recontacter Données personnelles * En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de renseignement et de la relation commerciale qui peut en découler. Veuillez recopier le code ANTI-SPAM ci-dessous :